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基線差異大怎么辦??jī)A向性評(píng)分加權(quán)提升非隨機(jī)研究可靠性

發(fā)布時(shí)間:  2025-03-19 16:13:11


2024年11月,中國(guó)學(xué)者在《Journal Of The American Heart Association》(中科院醫(yī)學(xué)一區(qū),IF=5.0)發(fā)表標(biāo)題為:“Catheter Ablation or Surgical Therapy in Severe Atrial Functional Mitral Regurgitation Caused by Long-Standing Persistent Atrial Fibrillation-Propensity Score Analysis”的研究論文。



摘要與主要結(jié)果

背景對(duì)于重度房功能性二尖瓣反流(MR)合并心力衰竭(HF)患者的治療策略尚未達(dá)成共識(shí),缺乏對(duì)長(zhǎng)期持續(xù)性心房顫動(dòng)(AF)和重度房功能性MR患者的比較研究。我們旨在比較二尖瓣修復(fù)聯(lián)合迷宮手術(shù)與導(dǎo)管消融術(shù)在長(zhǎng)期持續(xù)性AF引起的嚴(yán)重房功能性MR患者中的療效。

方法和結(jié)果:本回顧性隊(duì)列研究納入了患有嚴(yán)重心房功能性MR和長(zhǎng)期持續(xù)性AF的患者。手術(shù)患者接受二尖瓣修復(fù)聯(lián)合Cox迷宮手術(shù),而導(dǎo)管患者接受導(dǎo)管射頻消融。使用重疊傾向評(píng)分加權(quán)評(píng)估死亡率、AF復(fù)發(fā)和HF再入院。然后,在2018年至2022年期間,我們確定了302名患者:手術(shù)組215名,導(dǎo)管組87名。組間基線特征存在顯著差異。手術(shù)組出院時(shí)AF復(fù)發(fā)率(P=0.03)、HF再入院率(P=0.03)和MR分級(jí)>2(P<0.01)較低(P<0.01)。然而,5年無(wú)死亡率(log-rank P=0.87)、AF復(fù)發(fā)率(log-rank P=0.36)或HF再入院率(log-rank P=0.18)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)論:與手術(shù)患者相比,導(dǎo)管組AF復(fù)發(fā)率和HF再入院率更高;然而,重疊傾向評(píng)分加權(quán)后差異不顯著。盡管導(dǎo)管消融術(shù)后末次隨訪時(shí)出現(xiàn)明顯MR的患者比例較高,但大多數(shù)患者仍表現(xiàn)出MR嚴(yán)重程度的有效降低。

結(jié)

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基線和圍手術(shù)期特征

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表2總結(jié)了2個(gè)隊(duì)列的圍手術(shù)期變量。手術(shù)組約66.5%的患者同時(shí)接受了三尖瓣環(huán)成形術(shù)。3例患者因出血/心包填塞行急診開(kāi)胸手術(shù),其中手術(shù)組2例,導(dǎo)管組1例;然而,兩組之間無(wú)顯著差異(2/215 [0.9%] vs 1/87 [1.1%],P = 0.68)。共有18例患者在出院時(shí)仍有AF/心房撲動(dòng),手術(shù)患者明顯少于導(dǎo)管組(8/215 [3.7%] vs 10/87 [11.5%],P = 0.01)。出院時(shí),導(dǎo)管組有29例MR分級(jí)為≥3級(jí)的患者,手術(shù)組無(wú)MR分級(jí),組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。導(dǎo)管組住院時(shí)間明顯短于手術(shù)組(6.2±1.7 vs 12.5±3.6 d,P<0.01)。


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晚期結(jié)局

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晚期事件的發(fā)生率列于表3中。在40(范圍,13-73)個(gè)月的中位隨訪期內(nèi),發(fā)生了15例死亡,其中手術(shù)組10例,導(dǎo)管組5例(4.7% vs 5.7%,P = 0.69)。共有6例患者接受了再次手術(shù)。在手術(shù)組中,2例患者因復(fù)發(fā)性AF和HF接受了電生理標(biāo)測(cè)和導(dǎo)管消融術(shù),而1例患者因心內(nèi)膜炎接受了再次手術(shù)。在導(dǎo)管組中,3例患者因復(fù)發(fā)性AF接受了電生理標(biāo)測(cè)和導(dǎo)管消融術(shù)。組間無(wú)顯著差異(3/215 [1.4%] vs 3/87 [3.4%],P = 0.25)。然而,導(dǎo)管組晚期AF復(fù)發(fā)發(fā)生率(14/87 [16.1%] vs 17/215 [7.9%],P = 0.03)和因HF再入院(16/87 [18.4%] vs 20/215 [9.3%],P = 0.03)高于手術(shù)患者。


在最后一次隨訪中,導(dǎo)管組23%的患者患有輕度MR,57%患有輕度至中度,14%患有中度至重度,6%患有重度MR。在手術(shù)組中,59%的患者患有輕度MR,36%患有輕度至中度,3%患有中度至重度,2%患有嚴(yán)重MR。觀察到兩組之間存在顯著差異(P<0.01;圖2)。此外,導(dǎo)管組≥3級(jí)MR的發(fā)生率高于手術(shù)組(17/87 [19.5%] vs 10/215 [4.7%],P<0.01)。


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長(zhǎng)期生存

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在Kaplan-Meier分析中,手術(shù)隊(duì)列和導(dǎo)管隊(duì)列在PS加權(quán)前的估計(jì)5年生存率分別為90%和84%;兩組之間沒(méi)有顯著差異(風(fēng)險(xiǎn)比[HR],1.68 [95% CI,0.56-5.02]; log-rank P=0.35;圖3A)。PS加權(quán)后,導(dǎo)管隊(duì)列的5年累積生存率高于手術(shù)組,組間無(wú)顯著差異(HR,1.12 [95% CI,0.27-4.71]; log-rank P=0.87;圖3B)。整個(gè)隊(duì)列的多變量調(diào)整Cox模型顯示,較高的體重指數(shù)(HR,1.29 [95% CI,1.07-1.56];P<0.01)和術(shù)前慢性阻塞性肺?。℉R,6.58 [95% CI,1.10-39.53];P=0.04)與死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著升高相關(guān)(圖4)。此外,較大的左心室收縮末期直徑與死亡風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān);然而,差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(HR,1.11 [95% CI,1.00-1.24];P=0.05)。






設(shè)計(jì)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

設(shè)

計(jì)

P:2018年1月至2022年12月期間因有癥狀的嚴(yán)重AFMR轉(zhuǎn)診接受MV修復(fù)聯(lián)合手術(shù)消融或單獨(dú)導(dǎo)管消融的患者。

I:導(dǎo)管射頻消融。

C:外科手術(shù)。

O:主要結(jié)局是全因死亡,次要結(jié)局包括復(fù)發(fā)性AF(定義為AF的任何發(fā)作、心房撲動(dòng)或持續(xù)>3個(gè)月空白期后30秒的房性心動(dòng)過(guò)速)、因HF再入院、中風(fēng)和最后一次隨訪時(shí)MR的嚴(yán)重程度。

S:回顧性隊(duì)列研究。

統(tǒng)

計(jì)

連續(xù)變量表示為mean±SD并使用雙側(cè)Student's t檢驗(yàn)進(jìn)行比較,分類變量總結(jié)為頻率百分比并使用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分析。使用Kaplan-Meier方法計(jì)算長(zhǎng)期生存率和無(wú)事件,然后使用對(duì)數(shù)秩卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較。單變量和多變量Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析用于確定生存的預(yù)測(cè)因子。重疊傾向評(píng)分(PS)加權(quán)分析用于調(diào)整測(cè)量的混雜因素。首先,為了計(jì)算每個(gè)患者屬于因變量組的傾向,執(zhí)行了23個(gè)自變量的多變量logistic回歸模型,因變量是接受手術(shù)。然后,使用重疊PS加權(quán)法得出每位患者的權(quán)重,該權(quán)重表示該患者被分配到相反治療組的概率。重疊權(quán)重調(diào)整后,通過(guò)報(bào)告被比較2組的加權(quán)協(xié)變量均值和SD來(lái)證明組間的平衡,并具有標(biāo)準(zhǔn)化差異。生成事件的加權(quán)生存曲線并與調(diào)整后的對(duì)數(shù)秩檢驗(yàn)進(jìn)行比較。雙側(cè)P<0.05被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。使用 R 3.4.2(R Development Core Team 2017)或Stata/SE 版本 15 (Stata Corporation, College Station, TX)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。




小結(jié)

本研究通過(guò)單中心回顧性隊(duì)列設(shè)計(jì),采用重疊傾向評(píng)分加權(quán)方法調(diào)整手術(shù)組與導(dǎo)管消融組的23項(xiàng)基線混雜因素,有效平衡組間差異。統(tǒng)計(jì)方法整合Kaplan-Meier生存分析估算5年生存率、房顫復(fù)發(fā)及心衰再入院率,利用log-rank檢驗(yàn)比較組間差異;通過(guò)多變量Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型識(shí)別BMI、慢性阻塞性肺病等死亡風(fēng)險(xiǎn)因素,并基于逆概率加權(quán)消除選擇偏倚,驗(yàn)證基線平衡(標(biāo)準(zhǔn)化差異<0.1),展示了傾向評(píng)分在非隨機(jī)觀察性數(shù)據(jù)中控制混雜因素的優(yōu)勢(shì)。



參考文獻(xiàn)

Ye Q, Li Y, Zhang W, Zhao Y, Zhao C, Li Z, Li F, Yao Y, Wang J. Catheter Ablation or Surgical Therapy in Severe Atrial Functional Mitral Regurgitation Caused by Long-Standing Persistent Atrial Fibrillation-Propensity Score Analysis. J Am Heart Assoc. 2024 Dec 3;13(23):e035695.





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