回顧性納入2008年1月至2021年3月英國(guó)四家早產(chǎn)預(yù)防診所（倫敦帝國(guó)學(xué)院醫(yī)療保健NHS信托、切爾西和威斯敏斯特醫(yī)院、國(guó)王學(xué)院NHS基金會(huì)信托、梅德韋NHS基金會(huì)信托）的331例接受宮頸環(huán)扎術(shù)的孕婦。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：聯(lián)合使用孕酮治療（n=524）、缺失關(guān)鍵數(shù)據(jù)（種族、吸煙史等，n=31）、分娩孕周34??–36??周（n=70）或無(wú)法確定風(fēng)險(xiǎn)分層（n=114）。數(shù)據(jù)來(lái)源于電子病歷系統(tǒng)及既有臨床審計(jì)數(shù)據(jù)庫(kù)。

 回顧性隊(duì)列研究設(shè)計(jì)。主要結(jié)局為sPTB＜34孕周（自發(fā)性臨產(chǎn)或胎膜早破導(dǎo)致），次要變量包括環(huán)扎前后CL、環(huán)扎孕周、CL變化方向。收集協(xié)變量：年齡、BMI、種族、吸煙史、宮頸手術(shù)史、孕產(chǎn)史。使用R（v4.0.0）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。連續(xù)變量以中位數(shù)（四分位距）表示，采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)（非正態(tài)分布）；分類變量以頻數(shù)（百分比）表示，因單元格頻數(shù)≤5，采用Fisher精確檢驗(yàn)。缺失年齡（n=3）和BMI（n=53）數(shù)據(jù)按分娩結(jié)局組（sPTB或足月產(chǎn)）中位數(shù)填補(bǔ)。主要分析采用多變量邏輯回歸（向后選擇法），納入變量：環(huán)扎前CL、環(huán)扎后CL、環(huán)扎孕周、CL變化方向（獨(dú)熱編碼），以方差膨脹因子（VIF＜5）排除共線性。生成ROC曲線評(píng)估預(yù)測(cè)效能，計(jì)算曲線下面積（AUC）、最佳閾值（Youden指數(shù)）、敏感度、特異度、陽(yáng)性/陰性預(yù)測(cè)值（PPV/NPV），DeLong法比較AUC差異。顯著性閾值P＜0.05。

參與者特征

共計(jì)確定了 5572 份可能納入的患者記錄，其中 1145 份在妊娠期間接受了環(huán)扎術(shù)；其中 524 份因同時(shí)使用孕酮而被排除。在其余 621 份患者中，432 份患者在環(huán)扎術(shù)前后均進(jìn)行了掃描。其中，70 份因在 34 + 0 至 36 + 6 周之間分娩而被排除，31 份因數(shù)據(jù)嚴(yán)重缺失而被排除，最終剩下 331 份患者。環(huán)扎術(shù)前掃描時(shí)的中位孕周為 15 周（四分位距 (IQR)，14–19），環(huán)扎術(shù)后掃描時(shí)的中位孕周為 20 周（IQR，18–23），環(huán)扎術(shù)插入時(shí)的中位孕周為 17 周（IQR，15–20）。環(huán)扎術(shù)前掃描和環(huán)扎術(shù)插入之間的中位間隔為 4（IQR，2-5）天，環(huán)扎術(shù)插入和環(huán)扎術(shù)后掃描之間的中位間隔為 16（IQR，8-28）天。

根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)結(jié)果和宮頸長(zhǎng)度

在妊娠 < 34 周的 sPTB 女性和足月分娩的女性中，母親種族、吸煙史、妊娠史或既往宮頸手術(shù)均無(wú)顯著差異。雖然兩組之間的母親年齡中位數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著差異（足月分娩隊(duì)列 33 歲（IQR, 30–37 歲）vs sPTB 隊(duì)列 32 歲（IQR, 28–35 歲），但絕對(duì)差異很小且無(wú)臨床意義。有證據(jù)表明宮頸環(huán)扎術(shù)指征與 sPTB 之間存在關(guān)聯(lián)，有病史指征的宮頸環(huán)扎術(shù)患者發(fā)生 sPTB 的可能性較小。具體而言，有病史指征的宮頸環(huán)扎術(shù)患者中 11.9% 發(fā)生 sPTB，而有超聲指征的宮頸環(huán)扎術(shù)患者中 24.3% 發(fā)生 sPTB，有緊急宮頸環(huán)扎術(shù)患者 36.8% 發(fā)生 sPTB（P ?= 0.003）。

既往接受過(guò)宮頸手術(shù)的女性，其環(huán)扎前 CL 測(cè)量值明顯低于無(wú)宮頸手術(shù)史的女性（P ?=0.0002）。有和無(wú)宮頸手術(shù)史的女性之間，環(huán)扎后 CL 沒(méi)有顯著差異。未產(chǎn)婦和僅有足月分娩史的女性環(huán)扎前 CL 明顯短于有其他妊娠史的女性。既往有 MTL 的女性和既往有 sPTB 的女性環(huán)扎前 CL 相似（P ?=0.722）。白人女性環(huán)扎前 CL 明顯短于黑人女性（P ?=0.001）或其他種族女性（P ?=0.046）。白人和黑人女性之間的 CL 差異在環(huán)扎后仍然存在（P ?=0.003），此外，白人女性環(huán)扎后 CL 明顯短于亞洲女性（P ?=0.046）。

宮頸環(huán)扎術(shù)前后宮頸長(zhǎng)度測(cè)量的預(yù)測(cè)價(jià)值

環(huán)扎術(shù)前后CL均能鑒別34周以內(nèi)sPTB。對(duì)于環(huán)扎術(shù)前測(cè)量，AUC為0.635（95%CI，0.559–0.712）（圖?1），在最佳閾值20.2 mm（此閾值基于Youden指數(shù)最高的截?cái)嘀担┫?，特異性?5.6%（95%CI，70.1%–80.3%），敏感性為47.7%（95%CI，36.0%–59.6%），陰性預(yù)測(cè)值（NPV）為85.5%（95%CI，80.5%–89.5%），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（PPV）為32.3%（95%CI，23.8%–42.2%）。對(duì)于環(huán)扎術(shù)后的測(cè)量，AUC 為 0.677（95% CI，0.604–0.751），特異性為 64.3%（95% CI，58.4%–69.8%），敏感性為 66.2%（95% CI，54.0%–76.5%），NPV 為 88.6%（95% CI，83.3%–92.4%），PPV 為 31.2%（95% CI，24.0%–39.3%），最佳閾值為 25.7 mm。ROC 曲線比較顯示環(huán)扎前后 CL 測(cè)量值之間沒(méi)有顯著差異（圖?1a）。與 CL 變化方向的類別相比，環(huán)扎前后 CL 測(cè)量值的 ROC 曲線基本沒(méi)有變化（圖?1b、c）。類似地，根據(jù) CL 變化方向分層時(shí)，環(huán)扎術(shù)前后 CL 測(cè)量的 ROC 曲線之間沒(méi)有顯著差異（圖?1d-f）。

圖1  基于宮頸長(zhǎng)度 (CL) 預(yù)測(cè) 34 周以下自發(fā)性早產(chǎn)的接收者操作特征曲線

34周以下自發(fā)性早產(chǎn)的預(yù)測(cè)模型

初步建模包括宮頸環(huán)扎時(shí)的孕周、宮頸環(huán)扎指征、種族、妊娠史、既往宮頸手術(shù)和 CL 變化方向，以及宮頸環(huán)扎前 CL 測(cè)量、宮頸環(huán)扎插入和宮頸環(huán)扎后 CL 測(cè)量之間的間隔，以及宮頸環(huán)扎前和宮頸環(huán)扎后 CL，結(jié)果表明，只有宮頸環(huán)扎前和宮頸環(huán)扎后 CL 對(duì)預(yù)測(cè) < 34 周的 sPTB 具有潛在重要意義。由于已知孕周和 CL 之間存在關(guān)聯(lián)，因此包含環(huán)扎術(shù)時(shí)孕周的模型以及環(huán)扎術(shù)前后 CL 測(cè)量值均表明，環(huán)扎術(shù)前 CL（優(yōu)勢(shì)比 (OR)，0.964（95% CI，0.936–0.994）；P ?= 0.018）和環(huán)扎術(shù)后 CL（OR，0.940（95% CI，0.910–0.970）；P ?< 0.001）均為 34 周以內(nèi)早產(chǎn)的顯著預(yù)測(cè)因素。最終模型僅包含環(huán)扎術(shù)前和環(huán)扎術(shù)后 CL，結(jié)果顯示環(huán)扎術(shù)后 CL 對(duì) 34 周以內(nèi)早產(chǎn)的影響大于環(huán)扎術(shù)前 CL（OR，0.943（95% CI，0.914–0.973）；P ?< 0.001 vs OR，0.974（95% CI，0.949–1.001）；P ?= 0.058）。

宮頸環(huán)扎術(shù)后CL是預(yù)測(cè)sPTB＜34周的主導(dǎo)指標(biāo)（AUC 0.677），優(yōu)于環(huán)扎前CL。不同sPTB風(fēng)險(xiǎn)因素（種族、宮頸手術(shù)史、孕產(chǎn)史）顯著影響環(huán)扎前CL及術(shù)后CL變化方向：宮頸手術(shù)史者環(huán)扎前CL更短且術(shù)后更易延長(zhǎng)；未產(chǎn)伴中期流產(chǎn)史者更易縮短，經(jīng)產(chǎn)伴中期流產(chǎn)史者更易維持不變。然而，校正CL后，這些風(fēng)險(xiǎn)因素本身不增加sPTB風(fēng)險(xiǎn)。