腎移植是終末期腎病（ESKD）的最佳治療方法，但移植受者仍面臨顯著的長期死亡審查腎移植失?。―CGF）風險，10年后失敗率達20-40%。既往研究主要關(guān)注受者因素（如估算腎小球濾過率eGFR、蛋白尿、組織學(xué)、HLA抗體譜）和免疫學(xué)參數(shù)預(yù)測DCGF風險，其中iBOX評分系統(tǒng)在歐美人群中預(yù)測5年DCGF的準確性約80%，但其長期預(yù)測能力下降?；铙w供腎切除后，剩余腎臟會通過代償性高濾過發(fā)生功能改變，但不同供體的代償能力存在顯著個體差異。有研究表明，供者術(shù)后腎功能不全與受者DCGF風險升高相關(guān)，且供者術(shù)后發(fā)展為ESRD也與受者移植腎丟失風險增加相關(guān)。然而，目前尚無量化腎臟代償能力的生物標志物。因此，本研究旨在評估活體供腎切除后早期供體腎功能恢復(fù)情況（定義為供體肌酐相對變化dCRC），并探討其與受者長期移植預(yù)后的關(guān)系。

本研究的數(shù)據(jù)來源于中國四川大學(xué)華西醫(yī)院。研究納入了該院在2007年1月1日至2022年12月31日期間連續(xù)進行的活體供腎腎移植手術(shù)病例。初步篩選了3852例活體供腎移植對。最終分析納入了2575例移植對。

 本研究是一項單中心、回顧性、縱向隊列研究，并結(jié)合了機器學(xué)習(xí)分析。研究暴露因素是供體早期腎功能恢復(fù)，定義為供體肌酐相對變化（dCRC）。供腎后腎功能數(shù)據(jù)采集時間為術(shù)后3至12個月之間。主要結(jié)局是DCGF。隨訪時間起點為移植手術(shù)日期，終點事件為DCGF、受者死亡或研究結(jié)束時間（2024年6月30日）。研究從電子病歷中提取了10年DCGF風險信息。此外，研究評估了iBOX評分的預(yù)測價值，并探討加入dCRC后是否能提升預(yù)測性能。對缺失的BMI數(shù)據(jù)（供體缺失率5.3%，受體缺失率3.6%）使用鏈式方程進行多重插補。

研究人群的基線特征

最終分析共納入2575對活體腎移植病例（圖1A）。供者平均年齡為49.8歲，其中男性860例（33.4%），受者平均年齡為32.5歲，其中男性1862例（72.3%）。2575名供者中，149例（5.8%）患有高血壓，33例（1.3%）患有糖尿病。受者中，118例（4.6%）接受了ABO血型不合腎移植，62例（2.4%）接受了再次腎移植。1310例（50.9%）受者接受了巴利昔單抗作為誘導(dǎo)治療，2536例（98.5%）接受以他克莫司為基礎(chǔ)的維持性免疫抑制治療。56例（2.2%）受者發(fā)生DGF。

供腎功能與移植腎功能的相關(guān)性

捐獻前后腎功能的分布如圖1B所示。腎切除術(shù)后，活體捐獻者的血清肌酐水平中位數(shù)增加12.8（IQR：4.3 至 23.1）μmol/L，eGFR中位數(shù)減少?13.4（IQR：?25.9至?3.4）ml/min/1.73 m2。肌酐水平中位數(shù)相對變化為21.1%（IQR：7.1%–36.8%），eGFR中位數(shù)相對變化為?13.2%（?26.1%至?3.4%）。Spearman檢驗顯示，與捐獻前腎功能相比，移植腎功能與 dCRC 之間的關(guān)聯(lián)性更強（圖1C）。

供腎功能與同種異體移植失敗的關(guān)系

移植后平均隨訪85.5個月，其中113名（4.4%）接受者出現(xiàn)DCGF。對于經(jīng)歷過DCGF的接受者，其捐贈者的捐獻前腎功能與未經(jīng)歷過DCGF的捐贈者相似（血清肌酐62.0[54.0–71.0] vs. 65.5[52.0–70.0]μmol/L，P = 0.80；eGFR 102.7[95.1–109.2] vs. 103.3[94.4–110.4] ml/min/1.73 m2，P = 0.55），但捐獻后腎功能明顯較差（肌酐 75.2[63.2–88.8] vs. 91.2[70.2–106.3] μmol/L，P < 0.0001；88.1[73.0–101.0] vs. 72.8[60.1–97.0] ml/min/1.73 m2，eGFR P < 0.0001) 和更高的相對變化 (兩者 P < 0.0001) (圖 2A )。時間依賴性ROC分析顯示，與捐獻前肌酐相比，dCRC在預(yù)測受體移植失敗方面具有更高的AUC值 (AUC：0.689 vs. 0.504，P = 0.0082，圖 2B )。為了探索劑量反應(yīng)關(guān)系，我們以 20%–30% 為參考將dCRC分為7組，發(fā)現(xiàn)較高的dCRC與DCGF風險增加相關(guān) (圖 2C )。限制性三次樣條分析顯示DCGF與捐獻后腎功能和dCRC之間呈J形關(guān)聯(lián) (圖 2D)。調(diào)整混雜因素后（補充圖 S2），dCRC每增加 10%，DCGF風險就會增加36.7%（HR：1.367，95% CI：1.262-1.479，P < 0.0001）（圖 2E）。

圖2 供腎功能與接受者死亡審查移植腎衰竭（DCGF）的關(guān)聯(lián)。

乘積交互作用分析在不同亞組中獲得了一致的結(jié)果（圖3）。具體而言，這種關(guān)聯(lián)在捐獻前eGFR（<90 vs. ≥90 mL/min/1.73 m2，P = 0.59）中持續(xù)存在。

dCRC在預(yù)測同種異體移植失敗方面的附加價值

LASSO回歸后，根據(jù)最小λ值選擇了5個特征（圖 4）。逐步Cox分析也確定了相同的5個具有最小AIC值的預(yù)測因子。我們將隊列隨機分為訓(xùn)練集（60%，N = 1547）和測試集（40%，N = 1028）。進行了多變量Cox回歸、XGBoost和隨機森林分析。經(jīng)過超參數(shù)調(diào)整后，與訓(xùn)練隊列中的模型2和模型1相比，模型3對10年移植物存活率表現(xiàn)出更好的鑒別力（圖 5 A）。在測試隊列中，模型3對10年移植物存活率表現(xiàn)出優(yōu)異的鑒別力，在Cox、XGBoost 和隨機森林模型中的AUC值分別為0.868、0.840和0.857（圖 5 C）。

圖4 使用LASSO回歸進行特征選擇。

圖5 使用機器學(xué)習(xí)分析對三種模型進行比較。

活體腎切除術(shù)后早期供腎功能恢復(fù)與移植腎功能及腎衰竭風險獨立相關(guān)。評估捐獻后腎功能恢復(fù)情況，或可超越現(xiàn)有預(yù)測模型，提高腎移植腎衰竭的檢出率。