發(fā)布時(shí)間： 2025-06-26 14:51:26
2024年5月8日，在《Frontiers in cellular and infection microbiology》上發(fā)表一篇名為“Clinical outcomes and risk factors for mortality in recipients with carbapenem-resistant gram-negative bacilli infections after kidney transplantation treated with ceftazidime-avibactam: a retrospective study”的研究論文，本研究旨在評估腎移植（KT）受者頭孢他啶-阿維巴坦（CAZ-AVI）治療失敗相關(guān)的危險(xiǎn)因素以及是否需要基于CAZ-AVI的聯(lián)合治療。
一、研究背景
隨著近年來碳青霉烯類抗生素的廣泛使用，耐碳青霉烯類抗生素的革蘭陰性桿菌（CR-GNB），主要是耐碳青霉烯類腸桿菌科（CRE）、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌（CRPA）和耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌（CRAB）的檢出率有所增加。由于嚴(yán)重的手術(shù)創(chuàng)傷和免疫功能受損等因素，腎移植（KT）受者特別容易受到CR-GNB感染。由于治療選擇有限，這些感染通常與高臨床失敗率、發(fā)病率和死亡率有關(guān)。在中國，用于治療這些難治性分離株引起的感染的主要抗生素是氨基糖苷類、多粘菌素和替加環(huán)素。然而，對其臨床療效、安全性和新出現(xiàn)的耐藥性的擔(dān)憂限制了它們的臨床使用。特別是上述藥物大多具有腎毒性，考慮到對移植腎功能的保護(hù)，這些藥物在KT受者中的使用進(jìn)一步受到限制。臨床上，KT后CR-GNB感染的治療選擇很少，迫切需要針對這些難治性病原體的新治療方法。
二、數(shù)據(jù)來源
這些數(shù)據(jù)是使用醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)收集的。收集的數(shù)據(jù)包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征（年齡、性別和體重）、共存疾病、感染相關(guān)特征（感染發(fā)作的嚴(yán)重程度和感染源）、微生物學(xué)數(shù)據(jù)和治療特征。如果受者接受了多個(gè)療程，則僅考慮CAZ-AVI治療的第一個(gè)療程。急性生理學(xué)和慢性健康評估II（APACHE II）和序貫器官衰竭評估（SOFA）用于評估感染開始時(shí)的嚴(yán)重程度。
三、研究方法
使用SPSS軟件[25.0版]。連續(xù)變量表示為均值±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)和四分位數(shù)范圍（IQR）。獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和Mann-Whitney U檢驗(yàn)分別用于比較正態(tài)分布和非正態(tài)分布的連續(xù)變量。分類變量以絕對頻率（%）表示，并在必要時(shí)使用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)進(jìn)行比較。單變量分析中P值小于0.1的變量被納入多變量分析。采用多因素logistic回歸分析確定30 d死亡率和臨床治愈的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。計(jì)算所有關(guān)聯(lián)的風(fēng)險(xiǎn)比（HRs）和95%置信區(qū)間（CIs）。P值<0.05被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Kaplan-Meier方法用于生存分析。
四、主要結(jié)果
隨著近年來碳青霉烯類抗生素的廣泛使用，耐碳青霉烯類抗生素的革蘭陰性桿菌（CR-GNB），主要是耐碳青霉烯類腸桿菌科（CRE）、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌（CRPA）和耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌（CRAB）的檢出率有所增加。由于嚴(yán)重的手術(shù)創(chuàng)傷和免疫功能受損等因素，腎移植（KT）受者特別容易受到CR-GNB感染。由于治療選擇有限，這些感染通常與高臨床失敗率、發(fā)病率和死亡率有關(guān)。在中國，用于治療這些難治性分離株引起的感染的主要抗生素是氨基糖苷類、多粘菌素和替加環(huán)素。然而，對其臨床療效、安全性和新出現(xiàn)的耐藥性的擔(dān)憂限制了它們的臨床使用。特別是上述藥物大多具有腎毒性，考慮到對移植腎功能的保護(hù)，這些藥物在KT受者中的使用進(jìn)一步受到限制。臨床上，KT后CR-GNB感染的治療選擇很少，迫切需要針對這些難治性病原體的新治療方法。
1.感染特征和抗微生物藥物敏感性
在81例CR-GNB感染受試者的隊(duì)列中，有61例耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（CRKP）、16例CRPA和4例CRAB感染。手術(shù)部位感染（SSI）（n=36）是最常見的感染源，其次是血流感染（BSI）（n=35）、肺炎（n=32）和尿路感染（UTI）（n=29）。40名受試者發(fā)生多個(gè)部位感染。表2顯示了抗菌藥物敏感性結(jié)果。所有菌株均對美羅培南和亞胺培南耐藥。大多數(shù)菌株在體外對頭孢他啶、左氧氟沙星和慶大霉素耐藥，敏感性為0-18.7%。相比之下，更多的菌株在體外對阿米卡星（86.1%）、多粘菌素（100%）和替加環(huán)素（100%）表現(xiàn)出高敏感性。
2.治療特征
CAZ-AVI作為一線治療給予49例患者（60.5%），而32例受試者（39.5%）作為挽救治療。37例患者在感染發(fā)作后48小時(shí)內(nèi)給予CAZ-AVI。40名受者（49.4%）單獨(dú)接受CAZ-AVI，41名受試者（50.6%）接受CAZ-AVI聯(lián)合美羅培南（n=18，43.9%），其次是亞胺培南-西司他?。╪=12，29.3%）、替加環(huán)素（n=7，17.1%）、多粘菌素（n=3，7.3%）和阿米卡星（n=2，2.4%）。從感染開始到CAZ-AVI給藥的中位時(shí)間為4天（IQR，2-12），CAZ-AVI治療的中位持續(xù)時(shí)間為14天（IQR，10-14）。對20名受者進(jìn)行了適當(dāng)?shù)膩碓纯刂疲?名導(dǎo)管相關(guān)BSI受者拔除中心靜脈導(dǎo)管，1名尿路梗阻受者接受同種異體移植腎造瘺術(shù)，17名SSI受者經(jīng)皮或手術(shù)引流）。
3.主要結(jié)局
接受CAZ-AVI治療的81例CR-GNB感染受者的30天死亡率為22.2%（18/81），81例受者的生存曲線如圖1所示。臨床治愈率為72.8%（59/81），微生物治愈率為66.7%（54/81）。在多變量分析中，30天死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素是較高的APACHE II評分（OR：4.517;95% CI：1.397-14.607;P=0.012）（表3）。臨床治愈與感染發(fā)作后48小時(shí)內(nèi)CAZ-AVI給藥呈正相關(guān)（OR：11.009;95%CI：1.344-90.197;P = 0.025），并且與較高的APACHE II評分呈負(fù)相關(guān)（OR：0.700;95%CI：0.555-0.882;P = 0.002）。（表4）。當(dāng)CAZ/AVI作為整個(gè)隊(duì)列水平的一線或挽救治療時(shí)，在臨床治愈或30天死亡率方面未發(fā)現(xiàn)明顯差異。4例受試者出現(xiàn)感染復(fù)發(fā)（在第90天評估），復(fù)發(fā)率為4.9%（4/81）。復(fù)發(fā)菌株（3例CRKP和1例CRPA）的CAZ-AVI MICs不高于原始菌株。此外，在研究過程中沒有菌株產(chǎn)生CAZ-AVI耐藥性。
4.不良反應(yīng)
3例受試者發(fā)生CAZ-AVI相關(guān)不良事件，其中1例受試者出現(xiàn)腹瀉（與艱難梭菌感染無關(guān)），2例受試者出現(xiàn)惡心和嘔吐，均在對癥緩解治療后恢復(fù)，未觀察到嚴(yán)重不良反應(yīng)。
五、文章小結(jié)
本研究確定了接受CAZ-AVI治療的CR-GNB感染KT受試者臨床失敗和30天死亡率的危險(xiǎn)因素，我們的研究表明，CAZ-AVI在CR-GNB感染的KT受試者的生存和臨床反應(yīng)方面提供臨床益處，即使作為單一療法。較高的APACHE II評分與30天死亡率和臨床失敗相關(guān)，感染發(fā)作后48小時(shí)內(nèi)及時(shí)給予CAZ-AVI與臨床治愈呈正相關(guān)。這些發(fā)現(xiàn)可能有助于臨床醫(yī)生使用CAZ-AVI優(yōu)化CR-GNB感染的KT受試者的治療策略，并降低未來的死亡率。
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